みんなで考える健康長寿と漢方

■延ばしたい健康寿命

「健康寿命」という言葉をご存知でしょうか。人の手を借りずに、ある程度自立して日々過ごせるような期間を指します。ところが、日本の健康寿命は男性71.2歳、女性74.2歳で、平均寿命（男性80.2歳、女性86.6歳）と比べると男女ともに10年程度の差があります1）。この10年程度の期間をいわゆる要支援・要介護期間といいます。いかに要支援・要介護期間を短くして、自立して健やかに過ごせる健康寿命を伸ばすかが、健康に対する考え方の大きな柱となります。

▶どんな病気で要支援、要介護になるのか？

要支援の原因となる病気は、高齢による衰弱が約16％、骨折・転倒が約15％、関節の病気が17％となっています2）。ちなみに、「高齢による衰弱・虚弱」はフレイル（後述します）、骨折、転倒、関節の病気はロコモティブシンドローム（運動器症候群、以下、ロコモ）とも呼ばれ、要支援ではこの両者が原因の半数近くを占めています。
一方、要介護では認知症が約25％、脳卒中などの脳血管疾患が約20％、続いてフレイル、ロコモとなっています2）。
つまり、健康寿命を延ばすには、こうした病気への対策が必要不可欠といえます。

▶複数の病気へのトータルケアを心がける

病気の対策に関連して、高齢者の病気の特徴にも触れておきます。特に顕著なのが、一度にかかる病気の数が多いことです。心身の働きが低下するに連れ、この傾向は強くなっていきます。
高齢者になると、「年のせいでは？」ですまされがちなさまざまなサイン（症状・兆候）が出てきます。それらを総称して老年症候群といいます。老年症候群が増加するのも大きな特徴です。たとえば、転倒（しやすい）、低栄養、誤嚥、頻尿などがあり、こちらも複数を併発しやすくなります。
高齢者の場合、1つの病気、1つの症状さえ治せばよいというのではなく、全人的な、トータルケアが重要なポイントとなります。

▶加齢に伴う自立度の変化

高齢者の自立度に関する研究によると、男性は大きく次の3つのタイプに分かれます3）。
（1）70歳くらいまで元気でだんだん生活機能が落ちるタイプ（約7割）
（2）60代からどんどん生活機能が落ちてくるタイプ（約2割）
（3）ずっと元気なまま健康長寿を全うするタイプ（約1割）
一方、女性では男性の（1）にあたる方が約9割、同じく（2）にあたる方が約1割でした。
（1）のタイプでは、筋肉や骨の衰えによる身体の機能低下や病気が要因にあると考えられます。（2）の場合は若いころから生活習慣病などによる脳卒中などが背景にあるケースも多いと考えられます。
そんな中、（3）の健康寿命を全うして亡くなられる方も少数ですがいらっしゃいます。なぜ男性だけで女性にはほとんどいないのかについては現時点では不明で、今後の研究が期待されます。

▶薬の種類が増えることの弊害

一度にかかる病気の数が増える傾向にある高齢者では、飲む薬の種類も増えていきます。医療用語で多剤併用といいますが、その弊害も問題となっています。薬を6種類以上飲んでいる方は、薬によるなんらかの副作用が出やすいという調査結果があります4）。また、5種類以上のお薬を飲んでいる方に、転倒しやすい傾向もみられています4）。
もちろん、単に複数の薬を飲むこと自体が悪いわけではありませんが、私も医療者として、1つ1つの薬の必要性とそのリスクを十分に考慮し、患者さんと共有できるよう常に肝に命じております。

■フレイルについて

フレイルとは「（加齢に伴って）筋力や心身の活力が低下した状態」をいいます。もともとは「Frailty（フレイルティー）」という弱さ・虚弱を意味する英語が語源になっています。
フレイルは体力や認知機能の低下を招きます。そこで買い物や外出が面倒になり、活動性が低下すると人と接する機会が減り、食生活のバランスも低下しがちになります。それがさらに体力や認知機能の低下に……という悪循環を引き起こすのもフレイルの特徴です5）。

▶フレイルの評価のしかた

フレイルであるかどうかの判断の1つに次の評価基準を用いる方法があります。表の5項目のうち、3つ以上に当てはまるとフレイルと判断されます。

表1　フレイルの評価方法

▶フレイルは3つの要素が関連し合う

まだ新しい考え方であるフレイルには、いろいろな見解があります。たとえば、先にご紹介したフレイル評価の項目は、身体的な面ばかりが取りあげられているという意見もあります。
確かに、高齢期のうつや認知機能の低下は社会的な問題にもなっていますし、身体は元気でも心が衰えるというケースは見逃せない要素であると考えられます。併せて高齢者の独居問題なども含め、フレイルには、身体的フレイル、精神・心理的フレイル、社会的フレイルの3要素があるという見方もあります。
3つの要素は独立したものではありません。たとえば、身体的フレイルになった場合、単に身体の問題だけでなく、精神的に不安になったり、ボランティアなど社会的な活動に参加できなくなったりする可能性がある、要するに、他の要素にも波及し、連鎖する恐れがあるわけです。
厚生労働省は2020年度から、75歳以上を対象としたいわゆる「フレイル健診」を行います6,7）。今後は「脱メタボ」に加え、「脱フレイル」というフレーズを耳にする機会も増えるかもしれません。

▶加齢による筋肉の減少とリスクについて

フレイルの評価基準の1つでもある筋力の低下ですが、そもそも筋肉は加齢に伴って衰えるものです。筋肉の量や質は若いときをピークに、高齢になるにつれて減少、低下していく傾向にあります。
筋力が衰えると、どんな危険があるのでしょうか。真っ先にイメージしやすいのは転倒などですが、もっと直接的なリスクとしては死亡率の上昇があります。実は、筋肉には免疫機能をつかさどる働きがあります。また、喉や横隔膜など、日常頻繁に使う身体の部位の多くは筋肉でできています。それが衰えれば、誤嚥や肺炎などが起きる可能性が高まり、最終的には死亡の危険性が高まると考えられます。

■漢方はフレイルとも密接に関連している

漢方は日本独自の医学体系ですが、フレイルと関連する部分も多く、ここではそうした点を中心に、漢方の基本も含めてご説明したいと思います。

▶漢方の基本～気血水の定義

漢方治療で古くから重んじられているのが「気血水」の三要素です。これは、いわば心身の好不調を判断するバロメーターといえます。
「気」は、私たちのあらゆる生命活動に必要な心身の運動を生み出すエネルギーのことです。心臓が動いているのも、食事をしたら胃が消化してくれるのも、肝臓がアルコールを分解してくれるのも、すべて気のエネルギーあってのことと考えられています。
他の要素である血（けつ）、水（すい）が目で見えるのに対し、気は目に見えません。これが「気」という存在をわかりづらくしている最大の原因かもしれません。しかし逆にいえば、気が目に見えないのは当たり前のことともいえます。なぜなら気はエネルギーだからです。太陽や水は見えても、それらが生み出す太陽エネルギーや水力エネルギーは当然目には見えません。
そういう意味では、気というのは、まさに気分的な、精神的な要素が強いと思われます。そして、気が衰えること、すなわち衰弱、虚弱といった状態は、フレイルとも関係があると考えられます。

▶気はどのようして生まれるのか

私たちの命の源となる気は、大きく2つのパターンで生み出されます。1つは、両親から授かった、生まれもって備わっている「先天の気」です。これは「腎気（じんき）」とも呼ばれます。漢方医学でいう「腎（じん）」とは、いわゆる臓器としての腎臓の意味とは異なり、水分代謝や成長・発育・生殖など生命力をつかさどる機能を意味しています。もう1つが後天の気で、日々の飲食物や呼吸などから作られます。
もって生まれた先天の気は加齢とともにだんだんと衰えていきます。そこで、生まれて以降、日常の中で補っていく後天の気が重要となるのですが、こちらは飲食物や呼吸によって生じることから、喫煙や暴飲暴食などにより、うまく生成されない可能性が高まります。
気が衰えるということは、活力が減退し、虚弱に、すなわちフレイルにつながると考えられます。ですからフレイル予防にとっては、いかに先天の気を保ち、また、いかに後天の気を得るかが、換言すれば、生活習慣を正すなどの策を講じることがカギになってくるといえます。

▶気の異常がもたらす不調

私たちが生きていくうえで必要不可欠なエネルギーである気に異常が起これば、当然、心身にも不調が表れます。たとえば、気のエネルギーが不足した（虚ろな）、漢方で「気虚」と呼ばれる状態では、そもそも気力がわかず、だるさ、疲労、食欲不振などが現れやすくなります。
目に見えないからわかりづらいと思われがちな「気」ですが、私たちは日々、無意識に気の存在を感じています。それは次の図をご覧いただけば、よりわかりやすいかと思われます。特に気の影響を実感しやすいのはメンタル面での変化です。そして、そうした変化は心の問題だけでなく、ストレスで胃が痛むなど肉体的にも影響を及ぼします。

図2　私たちは日々知らず知らずに気の存在を感じている

▶腎気の衰え方

中国最古の医学書にして漢方のバイブルとも呼ばれる『黄帝内経（こうていだいけい）』という書物によると、男女の腎気の移り変わりは、女性では7年、男性では8年ごとに変化が訪れるとされています。
先天の気は加齢に伴って衰えますが、先天の気と後天の気を合わせた腎気は、男女いずれも生まれてからだんだんと充実していき、20～30代でピークを迎え、以降はだんだんと衰えていきます。衰えが始まる時期は、いわゆる更年期と呼ばれる期間にあたることからも、腎気の減少と高齢者のフレイル増加にはつながりがあるように思われます。
腎気が減り、衰えた状態を腎虚（じんきょ）といいます。腎虚による具体的な症状には、健忘、睡眠障害、腰痛、骨粗しょう症、排尿障害、だるさ、耳鳴りなどがあり、まさにフレイルにつながる症状でもあります。

▶効果は本人だけが感じるものではない

漢方薬の効果は、飲んだ本人が実感することもありますが、それ以外にも同居している家族や周りの人たちが気づくケースが少なくありません。実際、私の患者さんのご家族などに話を聞くと、漢方薬を飲み始めてから、直接的な症状の改善もそうですが、そのほかに「食欲が出てきた」「家族との会話が増えた」「笑顔をよく見るようになった」「着替えや片付けを自分でするようになった」などの話を聞く機会も多いものです。こうした日常生活の中の些細な変化は、本人よりもまわりの人たちのほうが感じ取りやすいのではないでしょうか。
病気単体ではなく、心身のバランスを整えて身体全体をいい状態にしていくのが漢方治療の大きな特徴です。本人が自覚することも大事ですが、副作用なども含め、まわりの方が気を配ることも大切なことといえます。

■低栄養がフレイルを加速する

歳を重ねるごとに、体重や筋力が落ち運動機能が低下するなど、フレイルになっていく背景には、低栄養の問題も見逃せません。一般に高齢者の食事は量が少なく、内容的にもあっさりしたものになりがちです。このため、低栄養の中でも、特に高齢者によく見られるのがたんぱく質・エネルギー低栄養状態（PEM：Protein energy malnutrition）です。

▶低栄養の目安

低栄養の目安として次の3つの指標が参考になります。
・BMIが18.5未満
・6か月で2～3㎏の体重減少
・血清アルブミン値が3.5g/dL以下
（日本食生活協会「高齢期の食生活（2014）」）

▶「誰と食べるか」も重要

PEMの予防には、たんぱく質やエネルギー（カロリー）を摂ることが重要なのはもちろんですが、そうした「何を食べるか」だけでなく、「誰と食べるか」も大切なポイントです。
1人で食事をとる、いわゆる「孤食」と呼ばれる状態は、さまざまな弊害をもたらします。その1つにうつがあります。ある研究では、同居家族のいない孤食の高齢男性は、うつ傾向のリスクが2.7倍になるという結果も出ています8）。

▶太り過ぎずも痩せ過ぎもよくない

年々増える医療や介護などの社会保障費に対し、国はその抑制にさまざまな対策を講じています。そうした状況下、「どれくらいの体型であればより医療費がかからないのか？」という疑問に対して、私たちはビッグデータを活用した研究を行いました。およそ8万人のデータをもとに調査したところ、もっとも医療費がかからないのはBMIが20から22くらいの中肉中背の体型でした9）。
また、興味深い点として、さまざまな病気になりやすい肥満の方の医療費が高いことは予測していましたが、痩せすぎの方の医療費も高くなっていました。これは低栄養がフレイルの、ひいてはさまざまな病気の要因になるということを示唆した結果と思われます。

▶しっかり噛むことの大切さ

十分な栄養をとるには、よく噛んで食べることも大切です。そこで低栄養には歯も含めたトータルなケアも重要となります。また、歯の本数が多いほど食事を美味しく感じるという報告もあります10）。食事の満足度を高め、食への興味を維持することは低栄養改善にも大いに有効と考えられます。
歯に関していえば、自分の歯だけでなく、入れ歯も侮れません。歯の本数と入れ歯についての研究によると、ほとんど歯がなく、しかも入れ歯を使っていない人は認知症の割合が高くなっていました11）。これはなんとなく予想がつく結果かもしれません。ところが、歯がほとんどない人でも正しく入れ歯を使っている場合は、自分の歯を20本以上残している人と、認知症の発症率はほぼ同じくらいとなっています。

■3つのポイント

フレイル対策は、1.運動、2.栄養、3.薬剤が大きな3つの柱となります。このほか、ボランティアなどの社会参加も予防対策の1つとなります。

▶運動は強度も考えて行う

ある大規模な研究により、運動については、単に歩くこと（歩数）だけでは十分でなく、歩きの質（運動強度）も重要であることが示されています12）。
具体的な高齢者のフレイル予防、健康寿命延伸には、1日8,000歩以上、かつ、そのうち20分以上に中強度の運動が含まれることが望ましいとされています。中強度とは、「運動しながら会話ができるくらいの、ややきつめの運動」となります。60歳以降の高齢者であれば、階段の昇り降りやグラウンドゴルフ、坂道を登るときの小走りなどがあてはまるとされています。中強度の運動は連続でなくても、10分くらいずつに分けてもかまいません。

▶社会参加の重要性

ボランティア活動と自立の関係を調べた研究によると、活動に参加している方のほうが、自立の割合が高くなっています13）。こうした傾向は特に男性で顕著に表れます。ボランティアは、それ自体が社会貢献になるとともに、自立を高めるという意味でも大切な行為と思われます。

▶ビタミンDについて

正常な骨の発達と維持に欠かすことのできないビタミンD。イワシ、サンマ、サケなどの魚や干しシイタケ、きくらげなどのキノコに多く含まれています14）。
そんな重要な栄養素であるビタミンD不足が、実は今、深刻な問題となっています。50歳以上の日本人女性を対象にした最近の研究では、9割の方が不足、ないしは欠乏となっていました15）。
ビタミンDは日光を浴びることで皮膚で合成されます。必要量のビタミンDを獲得するには、食事以上に日の光を浴びることが重要だと思われます。骨粗鬆症学会では1日10～20μgのビタミンD摂取を勧めていますが、10μgのビタミンDを合成するには、夏場なら日陰で30分、冬は1時間程度の日照が推奨されています（地域差、特に冬季は大きい）16）。

▶高齢者の栄養対策

高齢者の栄養対策では動物性、植物性を問わず、たんぱく質を十分摂ることが重要です。具体的には1日に1.0～1.2ｇ/㎏体重程度17）、体重50㎏の方なら50～60ｇくらいです。また、総エネルギーも十分に摂る必要があります。高齢者は脂質を敬遠する傾向があるため、総エネルギー不足の場合は脂質を多めに摂取します。

▶疲労・虚弱（フレイル）の漢方治療

腎虚などによるフレイルに対しては漢方治療も有効な手段の1つといえます。治療に用いる漢方薬は基本的に補う働きのあるもの（補剤）となります。たとえば、疲労、食欲不振であれば、程度や症状に応じて、補中益気湯、六君子湯、人参養栄湯などを用いるのがよいとされています。同様に精神不安や不眠に対しては、加味帰脾湯、帰脾湯などが、痛みや脱力感については、八味地黄丸や牛車腎気丸などが用いられます。漢方では基本的にその人にあったオーダーメイド治療を行いますので、治療にあたっては医師の指示にしたがってください。

Q1.　すでに多くの薬を飲んでいる高齢者が、漢方薬を併せて飲む場合の注意点を教えてください。

A1.　漢方薬はあくまでも薬なので、副作用など潜在的なリスクに配慮する必要があります。特に、すでに複数の薬を飲んでいるとのことなので、お薬手帳やかかりつけの薬局で、併用の可否はもちろん、どういった副作用の可能性があるかについても押さえておきましょう。この際、本人任せでなく、家族で一緒に確認、把握することが重要です。
また、効果の面に関しても、小さな変化などにも気づけるよう、まわりの家族が配慮することも大切です。腎虚に対する漢方薬の効果は、なかなか目に見えづらいケースもあります。ただ、本人にはわからなくても、生活の中で会話が増えてきた、笑顔がみられるようになった、元気に明るくなったなどの行動や言動、しぐさ、振る舞いなどが変わっていっていることは多く、そうした変化は本人よりも、まわりの方のほうが感じ取りやすいものも少なくありません。
副作用、効果の両面において、家族とともに治療を進めることが好ましい結果につながると思われます。